AANMELDEN zonder verwijzingVragenlijst volwasseneVragenlijst volwasseneWij verzoeken u om de volgende vragen te beantwoorden zodat wij kunnen zien of de klachten een indicatie zijn voor therapie. Persoonlijke gegevens GeslachtManVrouw Algemene vragen Heeft u meerdere hulpvragen?JaNee Heeft u pijn in de mond, de keel of de oren?JaNee Heeft u de afgelopen tijd (veel) gewicht verloren zonder er iets voor te doen?JaNee Heeft u luchtwegproblemen (bijvoorbeeld hoesten, astma, longontsteking, benauwdheid) ?JaNee Heeft u een neurologische aandoening (bijvoorbeeld autisme, ADHD, ziekte van Duchene of myotone dystrofie) ?JaNee Heeft u emotionele problemen, gedragsproblemen en/of sociale problemen?JaNee Heeft u recent een ongeluk/val gehad?JaNee Heeft u gehoorproblemen (gehad) ?JaNee Stoornisgebied eten en drinken Is er sprake van verslikken?JaNee Is er sprake van problemen met kauwen?JaNee Is er sprake van hoesten tijdens of na het eten/drinken?JaNee Heeft u moeite om door de neus te ademen?JaNee Stoornisgebied stem Bent u langer dan 3 weken hees of schor?JaNee Heeft u pijn aan de keel?JaNee Heeft u pijn bij het doorslikken van voedsel?JaNee Heeft u last van terugkomen van eten uit de maag of maagzuur (reflux) ?JaNee Het is belangrijk dat de huisarts op de hoogte is van uw gezondheid en daarom willen wij u om toestemming vragen om de huisarts te informeren over uw bezoek aan de therapeut, uw klachten en herstel daarvan.*** *** = Deze vragenlijst zal in verband met uw privacy alleen gebruikt worden door uw therapeut en enkel met uw toestemming naar uw huisarts worden gestuurd. De vragenlijst zal niet voor andere doeleinden worden gebruikt.
