Persoonlijke gegevens

GeslachtManVrouw

Algemene vragen

Heeft u meerdere hulpvragen?JaNee

Heeft u pijn in de mond, de keel of de oren?JaNee

Heeft u de afgelopen tijd (veel) gewicht verloren zonder er iets voor te doen?JaNee

Heeft u luchtwegproblemen (bijvoorbeeld hoesten, astma, longontsteking, benauwdheid) ?JaNee

Heeft u een neurologische aandoening (bijvoorbeeld autisme, ADHD, ziekte van Duchene of myotone dystrofie) ?JaNee

Heeft u emotionele problemen, gedragsproblemen en/of sociale problemen?JaNee

Heeft u recent een ongeluk/val gehad?JaNee

Heeft u gehoorproblemen (gehad) ?JaNee

Stoornisgebied eten en drinken

Is er sprake van verslikken?JaNee

Is er sprake van problemen met kauwen?JaNee

Is er sprake van hoesten tijdens of na het eten/drinken?JaNee

Heeft u moeite om door de neus te ademen?JaNee

Stoornisgebied stem

Bent u langer dan 3 weken hees of schor?JaNee

Heeft u pijn aan de keel?JaNee

Heeft u pijn bij het doorslikken van voedsel?JaNee

Heeft u last van terugkomen van eten uit de maag of maagzuur (reflux) ?JaNee

Het is belangrijk dat de huisarts op de hoogte is van uw gezondheid en daarom willen wij u om toestemming vragen om de huisarts te informeren over uw bezoek aan de therapeut, uw klachten en herstel daarvan.***

*** = Deze vragenlijst zal in verband met uw privacy alleen gebruikt worden door uw therapeut en enkel met uw toestemming naar uw huisarts worden gestuurd. De vragenlijst zal niet voor andere doeleinden worden gebruikt.